Ratgeber
Kombileistung
Die Kombileistung vereint Pflegegeld und Pflegesachleistung. Neben einem ambulanten Pflegedienst wird die häusliche Pflege durch eine private Pflegeperson ausgeführt.
Wann ist Kombileistung sinnvoll?
- Wenn die Pflegesachleistung nicht vollständig genutzt wird
- Wenn bestimmte Pflegehandlungen ( z.B. Körperpflege, Ernährung, Aktivierung, hauswirtschaftl. Leistungen )von einer professionellen Pflegeperson durchgeführt werden sollen
Anspruchsberechtigt sind alle Personen die hilfe- und pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI sind, in der Häuslichkeit gepflegt werden und min. Pflegegrad 2 haben.
Hinweiß: Werden Leistungen über den Betrag der Kombileistung in Anspruch genommen, muß der Rest aus privater Tasche bezahlt werden. Bei der Pflegesachleistung ist es aber möglich, dass die Sozialhilfe (§ 61 ff. SGB XII) die zusätzlichen Kosten übernimmt. Verpflichtenden Beratungseinsätze entfallen, da der Bedarf an Anleitung und Schulung im Rahmen der Pflegesachleistung durch uns ausgeührt wird.Während der tageweisen Verhinderungspflege und der Kurzzeitpflege wird das Pflegegeld für 6 Wochen (tageweise Verhinderungspflege) bzw. 8 Wochen (Kurzzeitpflege) weiterbezahlt.
Wieviel bezahlt die Kasse beim Pflegegeld mit Kombileistung?
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Pflegegrad |
Betrag |
|---|---|
|
Pflegegrad 2 |
158,00 € |
|
Pflegegrad 3 |
272,50 € |
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Pflegegrad 4 |
364,00 € |
|
Pflegegrad 5 |
450,50 € |
Wieviel bezahlt die Kasse bei der Pflegesachleistung mit Kombileistung ?
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Pflegegrad |
Betrag |
|---|---|
|
Pflegegrad 2 |
344,50 € |
|
Pflegegrad 3 |
649,00 € |
|
Pflegegrad 4 |
806,00 € |
|
Pflegegrad 5 |
997,50 € |
Pflegegeld
Mit dem Pflegegeld können Leistungen für die hilfe- und pflegebedürftige Person bezahlt werden, die z.B. von Familienangehörigen, Nachbarn oder einem Ehrenamtlichem erbracht werden. Man muss sicherstellen, dass durch die selbst organisierte Pflege der gesamte Hilfe- und Pflegebedarf abgedeckt wird.
Wann ist Pflegegeld sinnvoll ?
-
Wenn kein ambulanter Pflegedienst benötigt wird
-
Wenn folgende Maßnahmen finanziert werden sollen: z.B. Wohnungsreinigung, Kochen, Botengänge,Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung, Aktivierungsangebote für demenziell erkrankte Menschen
Anspruchsberechtigt sind alle Personen die hilfe- und pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI sind, in der Häuslichkeit gepflegt werden und min. Pflegegrad 2 haben.
Hinweiß: Werden Leistungen über den Betrag des Pflegegeldes in Anspruch genommen, muß der Rest aus privater Tasche bezahlt werden. Bei der Pflegesachleistung ist es aber möglich, dass die Sozialhilfe (§ 61 ff. SGB XII) die zusätzlichen Kosten übernimmt. Anleitung und Schulung wird durch Beratungsbesuche ( z.B. ambulante Pflegedienste, beauftragte Pflegefachkräfte ) gewährleistet. Diese müssen regelmäßig durchgeführt werden, da sonst eine Pflegegeldkürzung bzw. im Wiederholungsfall der Entzug droht. Patienten mit Pflegegrad 1 haben ein freiwilliges Recht auf Beratungsbesuch. Während der tageweisen Verhinderungs- und der Kurzzeitpflege wird das Pflegegeld für 6 Wochen (tageweise Verhinderungspflege) bzw. 8 Wochen (Kurzzeitpflege) weiterbezahlt.
Wieviel bezahlt die Kasse beim Pflegegeld?
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Pflegegrad |
Gesamtbetrag |
|---|---|
|
Pflegegrad 1 |
Halbjährl. Beratungsgespräch |
|
Pflegegrad 2 |
316 € |
|
Pflegegrad 3 |
545 € |
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Pflegegrad 4 |
728 € |
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Pflegegrad 5 |
901€ |
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Pflegegrad |
Häufigkeit der Beratungsangebote |
Betrag |
|---|---|---|
|
Pflegegrad 1 |
1 x / Halbjahr (freiwillig) |
23 € |
|
Pflegegrad 2 |
1 x / Halbjahr |
23 € |
|
Pflegegrad 2 |
1 x / Halbjahr |
23 € |
|
Pflegegrad 3 |
1 x / Halbjahr |
23 € |
|
Pflegegrad 3 |
1 x / Halbjahr |
23 € |
|
Pflegegrad 4 |
2 x / Halbjahr |
33 € |
|
Pflegegrad 4 |
2 x / Halbjahr |
33 € |
|
Pflegegrad 5 |
2 x / Halbjahr |
33 € |
|
Pflegegrad 5 |
2 x / Halbjahr |
33 € |
§ 39 SGB XI
Pflegesachleistung
Hier erfolgt die Leistungserbringung durch ambulante Pflegedienst, der die Kosten dafür mit der entsprechenden Kasse abrechnet. Damit wird die pflegerische Versorgung in der Häuslichkeit des Patienten gewährleistet. Mehrleistungen müssen privat vom Patienten bezahlt werden.
Welche Leistungen werden damit abgedeckt?
- z.B. Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung
- z.B. Aktivierungsangebote für demenziell erkrankte Menschen oder Unterstützungsangebote in Gefährdungssituationen
- Hauswirtschaft, z.B. Kochen, Wohnungsreinigung, Botengänge, Lebensmitteleinkauf
- Anleitung und Schulung
Anspruchsberechtigt sind alle Personen die hilfe- und pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI sind, in der Häuslichkeit gepflegt werden und min. Pflegegrad 2 haben.
Hinweiß: Werden Leistungen über den Betrag des Pflegegeldes in Anspruch genommen, muß der Rest aus privater Tasche bezahlt werden. Bei der Pflegesachleistung ist es aber möglich, dass die Sozialhilfe (§ 61 ff. SGB XII) die zusätzlichen Kosten übernimmt.
Wieviel bezahlt die Kasse bei der Pflegesachleistung (auch inkl. Demenz)?
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Pflegegrad |
Gesamtbetrag |
|---|---|
|
Pflegegrad 1 |
125 € |
|
Pflegegrad 2 |
689 € |
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Pflegegrad 3 |
1298 € |
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Pflegegrad 4 |
1612 € |
|
Pflegegrad 5 |
1995 € |
Verhinderungspflege
Wenn die Pflegeperson ( z.B. Nachbar, Familienangehörige, ehrenamtliche Person ) , die die häusliche Pflege bzw. Betreuung sicherstellt ( und i.d.R. Das Pflegegeld erhält ) aus einem wichtigen Grund ( z.B. Urlaub, Arbeit, Privatleben ) verhindert ist, kann eine Ersatzpflegeperson beschafft werden. Die Ersatzpflegeperson kann eine selbst beschaffte Pflegeperson sein.
Welche Leistungen werden damit abgedeckt ?
- Pflegekosten
- Aufwendungen der sozialen Betreuung
- Kosten der medizinischen Behandlungspflege
Anspruchsberechtigt sind alle Patienten die hilfe- und pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI sind, die seit mindestens sechs Monaten durch eine private Pflegeperson in der Häuslichkeit gepflegt werden und min. Pflegegrad 1 haben. Zusätzlich muß die private Pflegeperson die Pflege und Betreuung für mindestens 10 Stunden in der Woche auf mindestens zwei Tage verteilt ausüben.
Hinweiß: Die Verhinderungspflege kann sowohl tageweise als auch stundenweise erfolgen. Bei der tageweisen Verhinderungspflege ist der Leistungsanspruch auf maximal sechs Wochen pro Jahr begrenzt. Die stundenweise Verhinderungspflege ist nicht auf einen bestimmten Stundensatz begrenzt und nur hier wird das Pflegegeld in voller Höhe weiterbezahlt. Der Antrag wird bei der Pflegekasse gestellt. Die Abrechnung mit der Pflegekasse und der Nachweiß können durch uns erfolgen.
Leistunsumfang
Hier übernimmt die Pflegekasse Leistungen für bis zu 1.612 Euro im Jahr. Darüberhinaus kann dieser Betrag um bis zu 806 Euro aus der Kurzzeitpflege aufgestockt werden. Somit stehen dann bis zu 2.418 Euro im Jahr zur Verfügung.
Leistungsanspruch (§ 14,15 SGB XI)
Pflegebedürftig ist, wer aus gesundheitlichen Gründen in der Selbstständigkeit oder den eigenen Fähigkeiten beeinträchtigt ist und daher Hilfe braucht. Dieser Zustand muß für min. 6 Monate voraussichtlich bestehen.
Welche Personen betrifft das ?
Bei...
- somatischer Beeinträchtigung (z.B. in Folge eines Schlaganfalls),
- kognitiver Beeinträchtigungen (z.B. in Folge einer Demenz)
- psychischer Beeinträchtigungen (z.B. in Folge einer Schizophrenie).
- einer aufwendigen medizinischen Therapie in der Häuslichkeit ( z.B. Krebspatienten )
- sozialer Teilhabe, also die Möglichkeiten am sozialen Leben teilzunehmen
Höhe des Leistungsanspruchs
Die Höhe bezieht sich auf den Schweregrad der Pflegebedürftigkeit. Diese Einschätzung des erfolgt durch das „Neue Begutachtungsassessment“ (NBA) anhand von sechs Bereichen, den sogenannten Modulen
- Mobilität (z.B. Wechsel der Position im Bett, Sitzen, Gehen, Treppensteigen etc. )
- kognitive und kommunikative Fähigkeiten
z.B. erinnern/erkennen von Ereignissen/Personen, Bedürfnisse mitteilen etc. - Verhaltensweisen und psychische Probleme
z.B. selbstschädigendes/aggressives Verhalten, Ängste,Wahnvorstellungen etc. - Selbstversorgung
z.B. Körperpflege, An- und Auskleiden, Ernährung, Ausscheidung etc. - Selbstständiger Umgang z.B. mit Medikamente, Spritzen, Verbandswechsel, Stomaversorgung etc.
- Alltagsgestaltung und soziale Kontakte
z.B. Anpassen bei Veränderungen, Selbstbeschäftigung, soziale Kontakte etc. - Außerdem wird analysiert wie außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung erfolgen. Jedoch ohne Bewertung.
Pflegegrade
Der Schweregrad wird mit einen Pflegegrad ( 0 bis 5 ) angegeben.
Für jedes Modul wird mittels der Einzelwerte ein Punktebereich ermittelt:
- Punktebereich 0: keine Beeinträchtigungen
- Punktebereich 1: geringe Beeinträchtigen
- Punktebereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen
- Punktebereich 3: schwere Beeinträchtigungen
- Punktebereich 4: schwerste Beeinträchtigungen
Die Gesamtwerte aus den jeweiligen Modulen werden wie folgt prozentual gewichtet:
- Mobilität: 10 %
- kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen gemeinsam: 15%
- Selbstversorgung 40%
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebezogenen Anforderungen: 20%
- Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte : 15%
Die gewichteten Gesamtwerte aller Module werden addiert, und erhalten einen Pflegegrad:
- ab 12,5 bis unter 27 = Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen
- ab 27 bis unter 47,5 = Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen
- ab 47,5 bis unter 70 = Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen
- ab 70 bis unter 90 = Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen
- ab 90 bis 100 = Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
In bestimmten Fällen kann bei Patienten deren Hilfe- und Pflegebedarf außergewöhnlich hoch ist und besondere Anforderungen aufweist, eine Zuordnung in Pflegegrad 5 erfolgen, wenn dies aus pflegefachlicher Sicht geboten ist, auch wenn der Gesamtwert 90 Punkte unterschreitet.
Prüfungsverfahren - Antragstellung
Durch einen Antrag bei der Pflegekasse erfolgt das Prüfungsverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Die Pflegekassen müssen drei unabhängige Gutachter nennen, von denen sich die betreffende Person einen auswählt.Die Prüfung findet in der Wohnung der betroffenen Person statt. Diese kann in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. Das ist sinnvoll, wenn der Gesundheitszustands sich verändert hat.
Den Bescheid über die Entscheidung der Prüfung muß von der Pflegekasse spätestens nach 25 Arbeitstagen nach Antragseingang erfolgen.
In bestimmten Fällen bereits innerhalb einer Woche nach Antragseingang bei der Pflegekasse, wenn es
- z.B. ambulante oder stationäre Versorgung notwendig ist
- oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit angekündigt wurde
- oder Familienpflegezeit beantragt wurde
Werden diese Fristen nicht eingehalten, muss die Pflegekasse 70 Euro an die betroffene Person auszahlen.
Pflegeberatung
Die Pflegekassen nennen Ansprechpartner, die Informationen über Sozialleistungen sowie Pflege- Betreuungs- und Versorgungsangebote geben. Sie kann auch in der Häuslichkeit des Patienten erfolgen. Per Vollmacht kann die Pflegeberatung auch mit den Familienangehörigen stattfinden. Hier kann auch direkt ein Antrag auf einen Pflegegrad gestellt werden.
Wozu Pflegeberatung?
Zur...
- Erfassung des Hilfebedarfs
- Erstellung eines individuellen Versorgungsplans
- Organisation der benötigten Dienstleistungen
- Beantragung der benötigten Sozialleistungen
- Überwachung und Überprüfung des Versorgungsplans
- Auswertung und Dokumentation des Hilfeprozesses
- Informationen zur Entlastung von pflegenden Angehörigen
Es wird ein Maßnahmenplan erstellt, der alle an der Versorgung beteiligten Personen miteinbezieht.
Pflegekurse
Die Pflegekassen sind verpflichtet kostenlose Pflegekurse für pflegende Angehörige anzubieten, in denen vorallem pflegefachliche Gesichtspunkte vermittelt werden. Der Pflegekurs kann auch in der Häuslichkeit des Patienten stattfinden, wenn dieser einverstanden ist.
Ziel der Pflegekurse
Die Pflegekurse sollen die Pflege und Betreuung durch pflegende Angehörige qualitativ verbessern und deren Belastungen mindern. Die Kurse werden von den Pflegekassen selbst oder von deren Kooperationspartnern durchgeführt.
Anspruchsberechtigt sind alle Pflegepersonen die einen Familienangehörigen in der Häuslichkeit pflegen, der die Kriterien der Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung (§§ 14, 15 SGB XI) erfüllt und einen Pflegegrad hat.